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MT-Sprint » Angel http://www.coneldeporte.com/MT Periódico Deportivo Merindad de Tudela Sat, 08 Aug 2009 17:41:54 +0000 http://wordpress.org/?v=2.6.2 en Tratamiento de la obesidad IV http://www.coneldeporte.com/MT/?p=556 http://www.coneldeporte.com/MT/?p=556#comments Wed, 28 Jan 2009 18:29:06 +0000 Angel http://www.coneldeporte.com/MT/?p=556

En este último artículo sobre el tratamiento de la obesidad vamos a analizar qué pacientes y de qué manera pueden beneficiarse de la utilización de fármacos o de cirugía para el tratamiento de la obesidad.
La farmacoterapia, puede ser una ayuda en el tratamiento del sobrepeso pero siempre asociada a la dieta, el ejercicio y la modificación de los hábitos. En muchas ocasiones esta terapia, ha sido cuestionada en base a su eficacia, efectos secundarios y la ganancia del peso cuando cesa el tratamiento.

¿Qué pacientes pueden y/o deben de seguir un tratamiento farmacológico?
La decisión de iniciar una terapia con fármacos, debe hacerse sólo tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y los riesgos. El primer escalón en la evaluación del paciente debería incluir la determinación del índice masa corporal IMC (Figura 1), la distribución de la grasa basada en la medida de la circunferencia de la cintura y la investigación de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión arterial, o hipercolesterolemia. Los medicamentos pueden ser utilizados si el IMC es superior a 30 (obesidad) o si es mayor de 27 (sobrepeso) y se asocia a otras patologías, como diabetes, cardiopatía, o síndrome de apnea del sueño entre otras.
Una pérdida de peso sostenida entre un 10 y un 15% puede considerarse una buena respuesta y si es superior al 15% una excelente respuesta. El problema fundamental de esta terapia es que si no se acompaña de las medidas previamente comentadas, el peso vuelve a ganarse en cuanto se deja el tratamiento.

¿De qué medicamentos disponemos?

No son muchos los medicamentos aprobados que han demostrado efectos beneficiosos, para el tratamiento de la obesidad y algunos de ellos con importantes efectos adversos. Vamos a comentar los fundamentales:

1) Drogas simpáticomiméticas: producen una liberación de norepinefrina y por ello provocan reducción de la ingesta por causar sensación de saciedad precoz. La más utilizada y aprobada tanto en EEUU como en Europa es la Sibutramina. Con esta sustancia se ha evidenciado pérdidas de unos 5 kg por término medio si lo comparamos con placebo en trabajos de 1 año. El tiempo de tratamiento recomendado es de 2 años. Además de la pérdida de peso se han visto otras ventajas adicionales como es una mejoría de la diabetes y de las cifras de colesterol y triglicéridos. Y como efectos negativos un aumento de las cifras de tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. Lo que contraindica su uso en pacientes cardiópatas e hipertensos.
2) Drogas que alteran la digestión de las grasas como Orlistat. Este fármaco inhibe la producción de lipasa por el páncreas y hace que las grasas no puedan digerirse y por tanto, se expulsen por las heces sin poderse absorber. Así puede eliminarse hasta un 30% de la grasa ingerida. Las pastillas se ingieren con las comidas. En seguimientos de un año, la pérdida de peso en promedio, rondó unos 8 kg. El tiempo de tratamiento recomendado es de 4 años. Favorece el control de la diabetes y reduce las cifras de colesterol y triglicéridos. Como efectos adversos provocan déficits de algunas vitaminas que se absorben con las grasas.
3) Antidepresivos como la fluoxetina y sertralina, que pueden reducir algo el peso, no están admitidas como tratamiento para la obesidad porque pasados los primeros meses pierden su eficacia.
4) Los bloqueantes del sistema endocanabinoide como en Rimonabant de reciente comercialización en Europa, que había demostrado pérdidas de peso de hasta más de 6 kg en un año, ha sido retirado del mercado debido a casos de depresión y suicidio en relación con su consumo.

¿Son eficaces los suplementos dietéticos?
Preparados como la goma guar, el té verde, ginseng, glucomanan, L-carnitina, sinefrina del citrus aurantium, ácido linoléico conjugado, chitosan, extracto de alcachofa, cromo, calcio etc, que se utilizan como suplementos con supuestas propiedades adelgazantes, en el mejor de los casos no han demostrado ningún efecto sobre la pérdida de peso y en el peor los efectos secundarios de algunos de ellos pueden causar serios trastornos para la salud.

¿Se puede utilizar la cirugía para el tratamiento de la obesidad?
En determinados casos en los que la obesidad es extrema superando el IMC la cifra de 40 kg/m2, y por lo tanto se asocia a un grave riesgo para la salud, varios trabajos han demostrado que la cirugía puede obtener buenos resultados y asociarse a una disminución importante del peso y la mejoría sustancial de otras patologías asociadas. A este tipo de cirugía se le denomina Cirugía Bariátrica (del griego baros=peso iatros=médico).
Los casos a los que se va a aplicar este tipo de cirugía deben de estar bien estudiados, seleccionados en base a su obesidad extrema y con un conocimiento preciso por parte del paciente, de lo que se va a hacer, así como los riegos inherentes a este tipo de procedimientos. Es muy importante tanto la experiencia del cirujano en la intervención, como la realización de un seguimiento minucioso a largo plazo. La mortalidad a los 30 días oscila entre el 0.1% en los procedimientos restrictivos, hasta un 1% en la cirugía derivativa que es más agresiva. El porcentaje de efectos adversos de diversa consideración puede llegar hasta un 15%.

Los pacientes que realmente van a beneficiarse son aquellos con un IMC> de 40, estando menos claro que obtengan beneficios aquellas obesidades con IMC<39, excepto las que se asocian a otras patologías.
Los resultados pueden llegar a ser excelentes, con pérdidas de hasta un 60% del exceso de peso (entre 20-30 kg según los casos). Además de otros efectos beneficiosos como:
-desaparición o mejoría de la diabetes en un 77 y 86% de los casos respectivamente
-mejoría de la hipercolesterolemia en 70%.
-desaparición o mejoría de la hipertensión en un 62 y 79% de los casos respectivamente
-desaparición del síndrome de apneas del sueño en un 86% de los casos.

¿Qué tipo de intervenciones pueden practicarse?
Existen dos tipos de procedimientos fundamentales: los procedimientos restrictivos y los procedimientos derivativos o malabsortivos.
Técnicas restrictivas: reducen el volumen del estómago y la pérdida de peso tiene que ver con una reducción del volumen de la ingesta por sensación de saciedad precoz. No causan ningún déficit de nutrientes:
-colocación de un balón intragástrico
-colocación de bandas que reducen la capacidad del estómago
-gastrectomía parcial
Las técnicas derivativas: provocan una malabsorción de los alimentos. Permiten que estos se ingieran en la cantidad deseada, pero se produce una eliminación de una gran parte de ellos que no se digiere o no se puede absorber, lo que condiciona déficits nutricionales y diarreas:
-Bypass yeyuno-ileal.
-gastrectomía parcial con gastro-ileostomía
-derivación bilio-pancreática a un asa de intestino por la que no pasan los alimentos.
Estas últimas técnicas suelen aplicarse a casos de obesidades extremas, lográndose pérdidas de peso superiores que con las técnicas restrictivas pero con gran cantidad de efectos secundarios.

Como recomendación final la mejor solución para el tratamiento de esta epidemia mundial que supone la obesidad, es la prevención desde edades tempranas, desarrollando campañas que promuevan estilos de vida saludables, tanto en lo referente al ejercicio físico, como a la alimentación.

Por: Ángel Sampériz Legarre, Médico Especialista en Medicina

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Tratamiento de la obesidad III http://www.coneldeporte.com/MT/?p=402 http://www.coneldeporte.com/MT/?p=402#comments Sun, 28 Dec 2008 18:17:48 +0000 Angel http://www.coneldeporte.com/MT/?p=402

El tratamiento óptimo del sobrepeso, además de la dieta y de la modificación de algunos hábitos de conducta, se encuentra en la realización habitual de ejercicio físico.

¿Cómo se puede medir la actividad fisica que realizamos?

Existe una forma científica de medir el esfuerzo que realizan nuestros músculos, en centros médicos especializados o de preparación de deportistas. La actividad física la medimos en METs (equivalente metabólico), un MET es el consumo de oxígeno que tiene un adulto en reposo por unidad de peso y tiempo: equivale a 3.5 ml de O2/Kg/min y también es equivalente a 1 cal/kg/h . Aunque parece complicado con esto se puede saber el esfuerzo que desarrollamos con diversos ejercicios y las calorías que consumimos. Pe. una actividad física moderada como caminar deprisa a 5-6 km/h, consume entre 4 y 6 METs (esto es 4-6 calorías/kg/h). Y por lo tanto para una persona de 70 Kg unas 350 calorías/hora. En la tabla podemos ver el gasto energético que supone la realización de diversas actividades.

¿Cuánto contribuye la actividad física al gasto calórico?

La actividad física ordinaria de una persona normal, que tiene un trabajo relativamente sedentario, pero que realiza las actividades cotidianas y se desplaza a pie en muchos tramos, o hace la compra, etc., supone aproximadamente un 15 % del gasto calórico total, es decir unas 300 cal/d. Lo que supone un gasto exiguo para el control del peso, si no se complementa con un ejercicio más intenso. De ahí que a toda persona que acude a una consulta para la instauración de un programa de adelgazamiento, se le aconseje además de la dieta un cambio en algunos de sus hábitos y unos consejos sobre ejercicios, adaptados a sus condiciones y gustos.
Vamos a poner un ejemplo del balance calórico negativo que puede alcanzar una persona de 80 Kg. a la que se le pauta una dieta de 1500 calorías, que lleva una vida activa y que además hace unos 45 minutos de ejercicio de intensidad moderada al día. Este balance negativo puede ser de unas de 660 cal/d lo que al cabo de una semana supone 4420 cal y esto en peso, unos 600 gr./semanales (2.4 Kg./mes)

¿Es suficiente la realización de ejercicio para adelgazar?

El ejercicio físico debe de ir acompañado de una régimen dietético. Los estudios sobre ejercicio físico y pérdida de peso, sólo han demostrado resultados satisfactorios a largo plazo, en aquellos que se acompañaban de una dieta adecuada concomitante, o bien en casos de personas que realizaban ejercicio muy vigoroso y por sí solo era suficiente para lograr una pérdida de peso importante y sostenida.
El ejercicio físico es fundamental no sólo en la pérdida ponderal sino que es más importante si cabe en el mantenimiento del peso perdido.
Se ha encontrado en numerosos trabajos una relación lineal entre la cantidad de ejercicio y el tiempo en que se mantiene la pérdida de peso. En estos trabajos se demuestra, que la continuidad en el ejercicio una vez lograda la pérdida inicial estipulada, consigue que se prolongue dicho objetivo en el tiempo mientras que los que lo abandonaron una vez cumplido el objetivo de adelgazamiento, volvieron a ganar peso con facilidad.
En el caso opuesto también hay muchos trabajos que demuestran entre adolescentes americanos, que existe la misma relación lineal entre la inactividad física (horas sentados enfrente al televisor) y ganancia de peso.

¿Qué otras ventajas aporta el ejercicio físico sobre nuestro organismo?

Una de las ventajas que tiene el ejercicio es que los músculos entrenados utilizan con más facilidad la grasa para su metabolismo, movilizándola de los depósitos, ahorrando consumo de glucógeno que puede utilizarse más adelante. Además del adecuado control del sobrepeso el ejercicio ha demostrado los siguientes beneficios:

- Buen control de los niveles de azúcar y prevención de la diabetes
- Disminución de la tensión arterial
- Disminución de la cantidad de grasa abdominal (está en relación directa con el riesgo cardiovascular)
- Disminución del riesgo coronario y muerte
- Aumenta la capacidad de bombeo de sangre del corazón
- Disminución de las resistencias arteriales periféricas lo que hace que llegue la sangre con más facilidad a los tejidos
- Incrementa el volumen respiratorio
- Muchos estudios han demostrado una clara disminución de la mortalidad, prolongándose la supervivencia entre pacientes que hacen ejercicio hasta 3.7 años a igualdad de otros factores (estudio Framingham).
- Se ha asociado a una disminución moderada del riesgo de padecer cáncer de mama y de próstata.
- Disminuye la incidencia y progresión del Alzheimer
- Facilita el abandono del hábito tabáquico
- Reduce el estrés y la depresión
- Mejora el estado funcional tanto físico como cognitivo de los ancianos lo que supone una mejora de su autonomía personal.

¿Hay que hacerse algún chequeo antes de comenzar a hacer ejercicio?

La mayoría de las personas pueden incluirse en un programa de ejercicio de intensidad media (caminar 30´ al día 5 días por semana) sin un reconocimiento médico previo, pero en algunos casos sobre todo si ha habido antecedentes de enfermedad cardiaca, pulmonar, diabetes, discapacidad previa de algún tipo, utilización de determinados medicamentos, edad avanzada o problemas previos con el esfuerzo, deberían ser evaluados médicamente y ser el criterio del médico el que determinara la intensidad de esfuerzo que pueda desarrollar. En casos concretos puede hacerse una prueba de esfuerzo para valorar la capacidad de esa persona.

De lo que no puede quedar ninguna duda es que el ejercicio es uno de nuestros mejores aliados, para mantener el peso y mejorar la salud en todas sus facetas.

Tabla de gasto calórico según el tipo de ejercicio, Para una persona de 70 Kg durante una hora (las calorías varían con arreglo a la intensidad del esfuerzo)

Ángel Sampériz, Médico Especialista en Medicina Interna

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Tratamiento de la obesidad (II) http://www.coneldeporte.com/MT/?p=275 http://www.coneldeporte.com/MT/?p=275#comments Fri, 12 Dec 2008 21:31:44 +0000 Angel http://www.coneldeporte.com/WP/?p=275

Porque no todas las personas son iguales ni tienen el mismo grado de obesidad, cualquier estrategia para lograr una pérdida de peso, debe de ser individualizada. Los pacientes deben de tener unos objetivos y fijarse unas expectativas reales, porque sino vienen las frustraciones que pueden condicionar el abandono de la terapia y la ganancia de los kilos perdidos.

¿Todas las dietas son adecuadas?

No todas las dietas son válidas, ni todas las podemos considerar sanas. Se han propuesto muchas dietas basadas en diferentes teorías algunas de ellas equivocadas. Vamos a poner algunos ejemplos de las que han tenido mayor predicamento.

Las dietas cetogénicas (p.e. dieta Atkins), se basan en el consumo fundamentalmente de grasas, al reducir al máximo los hidratos de carbono se produce un metabolismo parcial de las grasas eliminando por la orina los metabolitos sin acabar de aprovechar su energía, y esto genera una situación de acidosis metabólica que puede provocar problemas importantes. Esta acidosis además, hace que disminuya el apetito lo que condiciona todavía una menor ingesta calórica y mayor grado de acidosis. Sólo puede servir para unos días lo que incumple el principio fundamental del mantenimiento del peso perdido.

Las dietas ricas en proteínas, a base de carne y pescado que sustituyen a los hidratos de carbono y las fibras vienen a tener unos problemas semejantes a la dieta rica en grasas.

El hecho de que el aumento en el consumo de carbohidratos que hay en la actualidad, se asocie a un aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes es lo que condiciona que se recomienden dietas bajas en estos compuestos. Sin embargo los estudios que comparan los resultados de diferentes tipos de dietas, sugieren que no es sólo el incremento en el consumo de hidratos de carbono lo que condiciona la ganancia de Kg., sino el hecho de que estos sean refinados (azúcar, dulces), y se acompañen de otros elementos como las grasas saturadas (pasteles, bollería).

Existen otras dietas variopintas como aquellas que recomiendan el ayuno un día a la semana, que no se mezclen los principios inmediatos en la misma comida (hidratos de carbono con las proteínas), dietas fundamentalmente a base de un solo alimento (p.e. marisco), dietas vegetarianas, dieta de Montignac, y un largo etcétera, que en el mejor de los casos lo único que consiguen es hacer desistir de su empeño de adelgazar al sufrido paciente, y en el peor, mermar también su salud y su bolsillo.

¿Qué dietas son recomendables?

Lo cierto es que todos los alimentos tienen calorías y por tanto en mayor o menor medida todos nos pueden engordar, incluso los llamados “Light” que a veces sólo se diferencian en un pequeño matiz. Entonces lo que hay que hacer son dietas en las que partiendo de una composición equilibrada de los diferentes principios inmediatos, resten algunas calorías a las necesidades diarias de cada persona. Para ello y dado que estamos en un país donde disponemos de todo tipo de alimentos y que por tradición culinaria los combinamos en proporciones adecuadas lo que conforma la afamada y bien ponderada “Dieta Mediterránea”, lo único que nos queda es quitarle gramos y por ende calorías, a lo que íbamos a consumir.

Con esta medida y basando nuestra alimentación en la pirámide o guía de la dieta equilibrada (ver figura), se constituyen dietas desde muy hipocalóricas (800 calorías/día), hasta normocalóricas (1800-2400 cal/d) o hipercalóricas más de 3000 cal/d.

Las dietas de 800 cal se utilizan en pocos casos, aquellos con obesidades extremas o en pacientes con muchos factores de riesgo para su salud en los que interesa un adelgazamiento rápido, es una dieta bastante restrictiva que requiere control médico adecuado. La mayoría de los tratamientos se basan en dietas entre 1200 y 1800 calorías dependiendo de la edad, el sexo y de la actividad física que desarrolle el paciente. Las dietas hipercalóricas se utilizan en sujetos con importante actividad física en los que se trata de equilibrar la ingesta de principios inmediatos.

Para calcular las calorías que se ingieren en cada ración, los alimentos deben de pesarse en fresco (antes de cocinarse), previo a su consumo. Aunque las frutas y las verduras tienen un alto contenido en agua y fibra, también contienen calorías y no es lo mismo comerse una pieza de 100 grs. que una de 300. En la tabla 1 vemos un ejemplo de dieta de 1300 cal. Los alimentos hipercalóricos como los hidratos de carbono refinados, el aceite, los frutos secos etc. están muy restringidos. El número de tomas debe de ser entre 5-6/día, para disminuir la sensación de hambre. Es importante sustituir las bebidas refrescantes y el vino por agua.

¿Cuánto tiempo se debe de seguir el régimen?

No existe un tiempo predeterminado, lo que hay que hacer es fijarse expectativas razonables, una pérdida ponderal entre un 5 y un 15% del peso según los casos y su mantenimiento podría ser un buen objetivo a largo plazo. Esto puede lograrse entre 4 y 8 meses pero luego no se puede bajar la guardia, porque sino se vuelve a ganar parte del peso perdido. Por ello es bueno plantear una estrategia global, en la que además de la dieta se incluya una educación y cambio en los hábitos:
• Enseñar al paciente hábitos de alimentación adecuados
• Dar por escrito la dieta que debe de seguir
• Modificar hábitos sociales perjudiciales
• Controlar con relativa frecuencia para que sirva de estímulo y refuerzo
• Estimular la realización de actividad física
• Individualizar cada caso

Con motivación y perseverancia pueden lograrse los objetivos prefijados a largo plazo.

Ángel Sampériz, Médico Especialista en Medicina Interna

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Tratamiento de la obesidad (I) http://www.coneldeporte.com/MT/?p=207 http://www.coneldeporte.com/MT/?p=207#comments Mon, 10 Nov 2008 18:40:55 +0000 Angel http://www.coneldeporte.com/WP/?p=207

En un artículo anterior, comentábamos los datos epidemiológicos tanto en cifras, como las consecuencias que para la salud pueden derivarse, del sobrepeso y la obesidad lo que hace que puedan considerarse realmente una epidemia. También se propugnaban algunas medidas que podían ser útiles para frenar su crecimiento.

En artículos sucesivos vamos a dar unas ideas sobre las medidas más eficaces a la hora de perder peso y lo que es más importante prevenir que los niños de hoy en día, lleguen a ser adultos obesos el día de mañana.

¿Cómo se puede prevenir?

Como en otros muchos problemas de salud la prevención pasa primero por el conocimiento, de las causas de esta situación y en segundo lugar, por una educación sanitaria global de la población, insistiendo en los hábitos saludables, en la comida sana y en el ejercicio físico como pilares fundamentales para evitar el desarrollo de esta situación patológica. Y digo bien, patológica, porque sabemos con seguridad que se asocia a otros muchos problemas de salud, como diabetes, hipertensión, problemas cardiovasculares y un largo etcétera.

Deben de ser las autoridades e instituciones sanitarias, a nivel general pero sobre todo a nivel de centros educativos y de los medios de comunicación, quienes de forma precisa y convincente informen a la población de las causas, de sus consecuencias y de los beneficios que puede deparar su control; así como de las acciones que se pueden tomar a nivel individual y promover a nivel colectivo, actividades lúdico-deportivas que atraigan al público tanto por su accesibilidad como por su financiación con fondos públicos.

En el tema de los alimentos, sobre todo en los precocinados, también existe un cierto descontrol con muchas carencias en el etiquetado de los productos, de forma que la población, no puede saber realmente las calorías y composición en principios inmediatos que está consumiendo, lo que impide una elección adecuada.

¿De qué tratamientos podemos disponer?

Vamos a enumerar y posteriormente desarrollar, cada una de las líneas de tratamiento que han demostrado eficacia para la pérdida y control del sobrepeso. Digamos que cada una de ellas por separado, es en la mayoría de los casos insuficiente y puede llevar al “fracaso”, recuperando en poco tiempo el peso que se había logrado perder.

1) Dieta
2) Ejercicio
3) Modificación de la conducta
4) Tratamiento farmacológico
5) Liposucción
6) Cirugía

La persona que quiere adelgazar, es conveniente que tenga unos mínimos conocimientos del aporte y del gasto energético que tiene nuestro organismo. Nuestro cuerpo es como una máquina que está constantemente consumiendo energía, aún cuando descansamos. El consumo mínimo de energía que tenemos incluso en reposo absoluto a lo largo de 24 h para el mantenimiento de las funciones vitales, es lo que denominamos metabolismo basal y estos requerimientos, suponen entre 22 y 25 calorías por Kg. de peso. Es decir entre 1400 y 1750 cal/día, para una persona de 70 Kg. Las mujeres consumen algo menos y por cada década a partir de la 4ª se precisa un 2% menos.
Por supuesto toda actividad física genera un gasto calórico extra, cuanto más prolongada e intensa sea dicha actividad mayor consumo energético se produce, por ello el ejercicio físico debe de formar parte consustancial de todo programa de adelgazamiento.

¿En qué consiste un régimen dietético?

La energía que aporta la comida es diferente según el tipo de alimento del que se trate. Digamos que existen tres tipos fundamentales de principios inmediatos: los glúcidos o hidratos de carbono que aportan 4 calorías por gramo, las proteínas que aportan también 4 calorías y los lípidos o grasas que aportan 9 calorías por gramo. Cada alimento contiene algunos de los principios inmediatos en proporciones diversas y su valor calórico es así mismo variable. Ver tabla 1. Una dieta equilibrada debe de contener un 50-60% de hidratos de carbono, un 15-20% de proteínas y un 25-30% de grasas.

Está claro que si se disminuye el aporte calórico la energía de más que necesitamos gastar, la utilizamos a partir de nuestros depósitos grasos. Si consumimos 500 calorías menos al día, podemos adelgazar del orden de medio Kilo semanal, por tanto unos 2 Kg. al mes.
Existen muchos tipos de dietas aunque no todas son equilibradas ni obtienen los mismos resultados. Se han propuesto y en algunos casos han obtenido éxitos relativos, dietas muy ricas en grasa, dietas sin apenas hidratos de carbono, dietas ricas en proteínas, etc. Pero aunque exista en muchas de ellas una pérdida inicial de peso lo más difícil es mantenerla, ya que entre otras cosas conforme se pierden kilos, las necesidades calóricas van disminuyendo (ya hemos visto como se calculan dichas necesidades en función del peso).

En artículos sucesivos iremos analizando las diferentes estrategias para perder y mantener el peso perdido.

Por: Ángel Sampériz -Médico Especialista en Medicina Interna-

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