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Tratamiento de la obesidad IV

Por Angel • 28 Ene, 2009 • Sección: Medicina y Salud

En este último artículo sobre el tratamiento de la obesidad vamos a analizar qué pacientes y de qué manera pueden beneficiarse de la utilización de fármacos o de cirugía para el tratamiento de la obesidad.
La farmacoterapia, puede ser una ayuda en el tratamiento del sobrepeso pero siempre asociada a la dieta, el ejercicio y la modificación de los hábitos. En muchas ocasiones esta terapia, ha sido cuestionada en base a su eficacia, efectos secundarios y la ganancia del peso cuando cesa el tratamiento.

¿Qué pacientes pueden y/o deben de seguir un tratamiento farmacológico?
La decisión de iniciar una terapia con fármacos, debe hacerse sólo tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y los riesgos. El primer escalón en la evaluación del paciente debería incluir la determinación del índice masa corporal IMC (Figura 1), la distribución de la grasa basada en la medida de la circunferencia de la cintura y la investigación de la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión arterial, o hipercolesterolemia. Los medicamentos pueden ser utilizados si el IMC es superior a 30 (obesidad) o si es mayor de 27 (sobrepeso) y se asocia a otras patologías, como diabetes, cardiopatía, o síndrome de apnea del sueño entre otras.
Una pérdida de peso sostenida entre un 10 y un 15% puede considerarse una buena respuesta y si es superior al 15% una excelente respuesta. El problema fundamental de esta terapia es que si no se acompaña de las medidas previamente comentadas, el peso vuelve a ganarse en cuanto se deja el tratamiento.

¿De qué medicamentos disponemos?

No son muchos los medicamentos aprobados que han demostrado efectos beneficiosos, para el tratamiento de la obesidad y algunos de ellos con importantes efectos adversos. Vamos a comentar los fundamentales:

1) Drogas simpáticomiméticas: producen una liberación de norepinefrina y por ello provocan reducción de la ingesta por causar sensación de saciedad precoz. La más utilizada y aprobada tanto en EEUU como en Europa es la Sibutramina. Con esta sustancia se ha evidenciado pérdidas de unos 5 kg por término medio si lo comparamos con placebo en trabajos de 1 año. El tiempo de tratamiento recomendado es de 2 años. Además de la pérdida de peso se han visto otras ventajas adicionales como es una mejoría de la diabetes y de las cifras de colesterol y triglicéridos. Y como efectos negativos un aumento de las cifras de tensión arterial y de la frecuencia cardiaca. Lo que contraindica su uso en pacientes cardiópatas e hipertensos.
2) Drogas que alteran la digestión de las grasas como Orlistat. Este fármaco inhibe la producción de lipasa por el páncreas y hace que las grasas no puedan digerirse y por tanto, se expulsen por las heces sin poderse absorber. Así puede eliminarse hasta un 30% de la grasa ingerida. Las pastillas se ingieren con las comidas. En seguimientos de un año, la pérdida de peso en promedio, rondó unos 8 kg. El tiempo de tratamiento recomendado es de 4 años. Favorece el control de la diabetes y reduce las cifras de colesterol y triglicéridos. Como efectos adversos provocan déficits de algunas vitaminas que se absorben con las grasas.
3) Antidepresivos como la fluoxetina y sertralina, que pueden reducir algo el peso, no están admitidas como tratamiento para la obesidad porque pasados los primeros meses pierden su eficacia.
4) Los bloqueantes del sistema endocanabinoide como en Rimonabant de reciente comercialización en Europa, que había demostrado pérdidas de peso de hasta más de 6 kg en un año, ha sido retirado del mercado debido a casos de depresión y suicidio en relación con su consumo.

¿Son eficaces los suplementos dietéticos?
Preparados como la goma guar, el té verde, ginseng, glucomanan, L-carnitina, sinefrina del citrus aurantium, ácido linoléico conjugado, chitosan, extracto de alcachofa, cromo, calcio etc, que se utilizan como suplementos con supuestas propiedades adelgazantes, en el mejor de los casos no han demostrado ningún efecto sobre la pérdida de peso y en el peor los efectos secundarios de algunos de ellos pueden causar serios trastornos para la salud.

¿Se puede utilizar la cirugía para el tratamiento de la obesidad?
En determinados casos en los que la obesidad es extrema superando el IMC la cifra de 40 kg/m2, y por lo tanto se asocia a un grave riesgo para la salud, varios trabajos han demostrado que la cirugía puede obtener buenos resultados y asociarse a una disminución importante del peso y la mejoría sustancial de otras patologías asociadas. A este tipo de cirugía se le denomina Cirugía Bariátrica (del griego baros=peso iatros=médico).
Los casos a los que se va a aplicar este tipo de cirugía deben de estar bien estudiados, seleccionados en base a su obesidad extrema y con un conocimiento preciso por parte del paciente, de lo que se va a hacer, así como los riegos inherentes a este tipo de procedimientos. Es muy importante tanto la experiencia del cirujano en la intervención, como la realización de un seguimiento minucioso a largo plazo. La mortalidad a los 30 días oscila entre el 0.1% en los procedimientos restrictivos, hasta un 1% en la cirugía derivativa que es más agresiva. El porcentaje de efectos adversos de diversa consideración puede llegar hasta un 15%.

Los pacientes que realmente van a beneficiarse son aquellos con un IMC> de 40, estando menos claro que obtengan beneficios aquellas obesidades con IMC<39, excepto las que se asocian a otras patologías.
Los resultados pueden llegar a ser excelentes, con pérdidas de hasta un 60% del exceso de peso (entre 20-30 kg según los casos). Además de otros efectos beneficiosos como:
-desaparición o mejoría de la diabetes en un 77 y 86% de los casos respectivamente
-mejoría de la hipercolesterolemia en 70%.
-desaparición o mejoría de la hipertensión en un 62 y 79% de los casos respectivamente
-desaparición del síndrome de apneas del sueño en un 86% de los casos.

¿Qué tipo de intervenciones pueden practicarse?
Existen dos tipos de procedimientos fundamentales: los procedimientos restrictivos y los procedimientos derivativos o malabsortivos.
Técnicas restrictivas: reducen el volumen del estómago y la pérdida de peso tiene que ver con una reducción del volumen de la ingesta por sensación de saciedad precoz. No causan ningún déficit de nutrientes:
-colocación de un balón intragástrico
-colocación de bandas que reducen la capacidad del estómago
-gastrectomía parcial
Las técnicas derivativas: provocan una malabsorción de los alimentos. Permiten que estos se ingieran en la cantidad deseada, pero se produce una eliminación de una gran parte de ellos que no se digiere o no se puede absorber, lo que condiciona déficits nutricionales y diarreas:
-Bypass yeyuno-ileal.
-gastrectomía parcial con gastro-ileostomía
-derivación bilio-pancreática a un asa de intestino por la que no pasan los alimentos.
Estas últimas técnicas suelen aplicarse a casos de obesidades extremas, lográndose pérdidas de peso superiores que con las técnicas restrictivas pero con gran cantidad de efectos secundarios.

Como recomendación final la mejor solución para el tratamiento de esta epidemia mundial que supone la obesidad, es la prevención desde edades tempranas, desarrollando campañas que promuevan estilos de vida saludables, tanto en lo referente al ejercicio físico, como a la alimentación.

Por: Ángel Sampériz Legarre, Médico Especialista en Medicina

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